根管治疗是治疗牙髓根尖周病的主要方法之一,因此人们非常关注根管治疗疗效。近几年来我科采用Vitapex根管糊剂作为根管充填材料,其主要成分为:氢氧化钙、碘仿、硅油。观察随访30例38颗牙,疗效较好,现总结如下。
1 临床资料
本组病例选择门诊患者,均为恒牙病变(前牙21颗牙,后牙17颗牙)。其中:(1)慢性牙髓炎(15颗);(2)牙髓坏死坏疽(12颗);(3)根管治疗或根尖瘘管(11颗)。
2 方法及步骤
(1)根管预备:常规开髓或必要时拔髓,根管器械作常规扩大根管和清理,用3%双氧水、盐水交替冲洗及干燥根管。(2)根管消毒:用甲醛甲酚棉捻放置牙髓腔根管内,暂封5~7天。若有根尖脓肿时,先开放引流2~3天后再封。(3)根管充填:患者复诊时无急性炎症出现,即去除暂封材料及棉捻,用Vitapex根管糊剂加牙胶尖做根管充填、垫底做永久充填。1年后观察治疗效果。
3 结果
疗效评定标准:(1)愈合:无自觉症状,功能良好,X线牙片示根尖部骨质正常,无阴影;(2)好转:无自觉症状,功能良好,X线牙片示根尖部牙周膜间隙增宽或局部存在阴影(小于0.2cm);(3)失败:出现疼痛、咀嚼无力或根尖部瘘管再次出现,X线牙片根尖部骨质破坏,阴影明显(大于0.2cm)。
30例38颗牙,经上述治疗,并经1年随访,愈合33颗牙;好转3颗牙;失败2颗牙。
4 讨论
根据临床实践所得结论为所有适合做根管治疗的患牙,包括死髓牙、根尖部慢性炎症及根尖部已形成瘘管者均可采用Vitapex根管糊剂。Vitapex根管糊剂的主要成分为氢氧化钙、碘仿、硅油。氢氧化钙为强碱性(pH 9~12),具有较强的抗菌抑菌作用,并具有X线阻射性,能中和炎症酸性产物,减轻疼痛,并还可以促进碱性磷酸酯酶的活性,使牙本质、骨组织再生钙化,即可使根管内壁牙本质重新钙化、根尖孔钙化闭锁、根尖部骨质修复。碘仿具有防腐、祛臭、减少渗出等作用,可持续释放游离碘,具有较强的杀菌作用,可持久杀灭根管内及根尖部残留微生物,有效地控制根尖部炎症,消除疼痛。二者结合,既具有强烈杀菌灭菌作用,又有较好的骨质修复作用,从而达到治愈的目的。由于含有硅油,Vitapex糊剂在根管内不凝固,有利于氢氧化钙缓慢释放,即可作为暂时性根充材料,也可作为永久性根充材料。若遇患有根尖周炎及瘘管型患牙,只要通过有效的根管预备、消毒,以及采用Vitapex根管糊剂加牙胶尖充填,完全可以保留患牙,恢复其功能,不需采用以往的拔牙术、根尖部切除术及瘘管药物烧灼术。通过碘仿之游离碘的释放,碘进入根尖、瘘管组织,抑制及杀灭细菌,促进组织修复,消除根尖炎症及瘘管愈合。符合慢性根尖周炎及窦道型的病理学观察,通过临床治疗操作及X线牙片的证实,失败病例主要原因是根管弯曲及年长患者根管细小,此病例的根管预备不能有效地进行清理根管内感染及病变组织;另外,牙根周围及根尖炎症较重者,也有较大关系。Vitapex根管糊剂的近期疗效是肯定的,但对其的远期疗效还有待进一步的观察.
根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质,进行适当的消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。
根管治疗适应症
第一、任何原因(包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓)引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。
第二、任何原因(包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染)引起的根尖病变。
第三、物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染,如:充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。
第四、不明原因引起的牙髓的退行性改变,如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。
根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物,经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
临床报告根管治疗的成功率在90%以上,是目前保存患牙最好的治疗方法。
一般来讲,对于那些牙髓炎,牙髓坏死,各种类型的根尖周炎都适于作根管治疗。
尤其对于残冠残根牙,修复科需要进行桩冠修复的,根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。
根管治疗的流程
1、术前评估
评估应该包括两个方面,一个方面是对患牙和患者的评估,包括适应症选择,禁忌症有无,患者治疗的意愿,费用问题,还有患者的善良指数;第二个方面是结合患牙对术者自己的的操作可行度的评估。(关于术者自己的评估建议看看彭彬老师编著的《根管治疗图谱》,他把患牙难度分为三个级别,然后相应的级别的医生处理相应的患牙)
2、髓腔预备(根管冠上段预备)
开髓前必须去净腐质,然后换用另一根新的车针(裂钻或金刚砂车针均可,但金刚砂车针开髓震动感少,开髓稳)进入髓腔,穿通髓腔后换高速球钻揭顶,揭顶一定要全,以能看清整个髓室底为准,然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁,推荐endo-z或diamendo
这一步质控的标准是:
a、去净腐质和原有充填物
b、揭净髓顶,看到整个髓底解剖结构
c、髓壁与根管壁连续流畅
d、没有牙颈部台阶,没有过度切割髓壁和髓底
3、工作长度测定
这一步其实包含了冠上段预备,根管的疏通和工作长度测定三个内容。
根管预备我们一般常用三种方法:标准法,逐步后退法,冠向深入法。无论采用哪种方法,我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步,冠上段预备我推荐下面两种方法:
a、10#k挫疏通根管(疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可),15#k挫初预备已疏通的的长度,GG钻1#2#3#号预备根管上段 (没有protaper的采用)
b、10#k挫疏通和15#初预备同上,然后使用s1,s2,sx来敞开根管上段(有protaper用这个方法,难度小,不易形成台阶)
敞开根管上段后,我们可以着手使用10#k挫(当然对于粗大的根管另当别论)测定根管长度,测定长度用以下三种方法结合:a,x片法 b,根测仪测量 c,手感法。
建议首要以根测仪为准,但是对于以下三种情况根测仪常常不准确所以建议拍初挫片:
a、根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙
b、根尖暗影较大的患牙
c、经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙
4,根管预备
根管预备的方法无非是采用上面提到的三种(标准法,逐步后退法,冠向深入法)中的哪一种或者或联合法,器械常用而推荐的大致有以下的种类:k挫(10#~40#),c挫(6#,8#,10#),G钻,protaper手用
两套不同器械不同的预备方法:
a、不锈钢k挫,这套系统常规使用逐步后退法或者改良的逐步后退法(关于改良逐步后退法如果大家感兴趣我会跟帖讲述),预备的手法使用平衡力法
b、protaper器械使用逐步深入法,采用的是官方推荐的程序
强调一点:根管系统是很复杂的,任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统,所以机械预备和化学预备的结合非常重要(化学预备时冲洗要求冲洗针头到达距工作长度4mm处,采用尽量小的针头,上下移动轻压冲洗,并防止针头卡住)。
预备标准化的质控标准:
a、根尖狭窄区无破坏,有明显的停顿
b、主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感
c、侧压器可以到达距离工作长度1~2mm处
d、根管锥度连续,上段敞开
e、预备没有发生偏移,根尖拉开,侧穿,台阶等失误(关于这几个概念有含糊的建议搞清楚,搞准确,才能避免)
5,根管消毒
良好,彻底的机械和化学预备后的根管,消毒是否必要专家目前持不同意见,我们的国情是,建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法,其他的可以行根管封药。
目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有四大类:a,氢氧化钙(包括各种成品和调制的)b,碘仿c,抗生素类d,洗必泰类。四类可以单独使用,也可联合
cp,fc建议有条件的医院淘汰(虽然是教科书上记载的,但是时代证明并发症和隐患很多,远期疗效也差)
6,根管充填
充填时机,无自觉症状,无明显叩疼,根管内无异味,无渗出,无急性尖周炎症状即可充填,不必等到所有症状消失,也不一定等待瘘管完全愈合,反复的封药容易对尖周造成更大刺激。
充填的方法,冷牙胶侧方加压法仍是主流,热牙胶是未来趋势。充填方法不再赘述。(强烈建议有条件的医院试尖,有文献报导试尖可以提高30%的恰填率)
质控标准:
a、充填物距根尖小于等于2mm,
b、充填致密,连续,锥度合适
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm,小号充填器冷加压10秒
d、对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗
目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充
7,冠修复
对于根管治疗的患牙,根管封闭和冠方封闭同样重要。
不建议使用zoe暂封(课本虽然讲到,zoe暂封的根管治疗后患牙暴露口腔内3个月才需要重新治疗,但是这种观点已经过时,现在的观点是24h),推荐使用复合树脂或者玻璃离子。即使需要做桩核的残冠残根也可采用玻璃离子充填,充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空即可
细节:建议试尖完毕冲洗干燥根管后(这一步的时候可让护士配合吸唾不让病人吐冲洗液)在全程隔湿的条件下根充,然后烫牙胶尖,压实,直接行垫底充填完毕后再让患者拍摄根充片。在这全过程不让唾液污染髓腔和根管。(我想这是没有橡皮障的我们最大程度上做到防止再感染了)因为已经试尖,基本上很少需要返工的,就算返工,我宁愿费点事去除充填物,也不愿意让唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。
根管治疗注意事项
1、根管治疗术并非都是一次完成治疗,医生往往根据患者临床检查情况,分步分次进行治疗,一般来说,根管治疗要分2-4次就诊才能完成。
2、由于根管治疗术较繁杂,要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术,同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料,因而,根管治疗术较费时且费用相对较高些。
3、根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适,通常服用消炎或止痛药可缓解,局部出现肿痛应告知医生处理。
4、牙齿治疗后脆性较大最好行嵌体或冠修复,防止牙齿折裂,延长牙齿的寿命。
5、有些慢性根尖周炎患者,治疗时病变的根尖炎症处于静止状态,或者刚刚有急性发作的趋势,自觉症状不明显,就诊时仅有轻微叩痛。医生在治疗中要荡洗根管,将根管内的感染物质清除出根管,此时医生必须用器械在根管内操作,这时激惹了原本静止状态的炎症病变区,如果病人抵抗力低,治疗后又未及时服消炎药,就会发生急性炎症,产生疼痛感觉。如果病人抵抗力强,治疗后及时服消炎药,不过度疲劳,那么,一般情况下不会引起疼痛,发生疼痛可及时到院做开放引流,口服消炎药局部理疗,很快会恢复正常。
根管治疗的操作步骤
根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病最有效、最彻底的方法,也是国际上最流行的先进治疗技术。它操作比较复杂,器械繁多而精细,治疗时间长,一般包括以下四个步骤。
1根管预备:开髓,彻底清除病变坏死的牙髓组织,测量根管长度,作根管扩大。
2根管冲洗:是根管治疗中反复进行的操作,将根管内有机物的细小碎片和切削掉的硬组织细小碎末等感染源冲洗干净。
3根管消毒:药物消毒最常用,它是用棉捻蘸少许药液置于根管内,洞口用暂封材料密封。
4根管充填:是根管治疗术的最后一个步骤,也是根管治疗中最重要的步骤。目前临床上常见的是用根管充填剂加用牙胶尖充填根管,使根管系统能严密封闭。
上述四个步骤,一般分3次进行,目的是达到彻底消毒灭菌,保证疗效,每次间隔1周左右。在治疗过程中需拍多张牙片,通过拍片,可以帮助医生了解根管形态、长度、根尖周组织破坏情况,为正确诊断、治疗提供参考依据。也可了解根管充填的效果以及某些牙病治疗前后的观察比较。这一点往往使病人不能理解,但对达到满意的治疗效果又是必须的。
根管治疗术的原理是医生用根管治疗专用器械去除感染的牙髓,以及感染的牙本质和毒性分解产物。经过根管冲洗、消毒和严密填塞,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
临床报告根管治疗的成功率在90%以上,是目前保存患牙最好的治疗方法。一般来讲对于那些牙髓炎,牙髓坏死,各种类型的根尖周炎都适用于根管治疗,尤其对于残冠残根的牙,需要进行桩冠修复的,根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。
请问根管治疗的过程是怎样的?
根管治疗术通常包括三个基本步骤:根管预备,根管消毒,根管充填。
在根管治疗过程中,医生常常要求患牙在根管治疗术前,术中和术后分别拍X线片,以帮助诊断,了解髓室的位置和根管数目及形态,测量根管工作长度和日后随访和评价疗效提供对比的依据。
根管治疗有什么注意事项吗?
1.根管治疗术并非都是一次完成治疗,医生往往根据患者临床检查情况,分步分次进行治疗,一般来说,根管治疗术要分2-3次就诊才能完成。
2.由于根管治疗术较繁杂,要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料,因而根管治疗术时间较长,且费用相对高一些。
由于根管内长期存在感染和其他病源刺激物,使得根尖孔附近的牙周膜呈现慢性炎症反应。慢性根尖周炎是牙髓坏死、坏疽、牙髓治疗失败及急性根尖周炎未进行彻底治疗的结果。根管治疗术是治疗根尖周病的一种方法,通过清除根管内的病原刺激物质以消除对根尖周组织的不良刺激。
1 临床资料
1.1 一般资料 慢性根尖周围炎病牙数60例,男35例,女25例,年龄18~68岁;后磨牙25例,前磨牙28例,前牙7例;治疗前均有牙痛史或牙痛治疗史;常规均拍X线片显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区,边界清楚,多为慢性根尖肉芽肿;边界不清楚、形状不规则、呈云雾状,则为慢性根尖脓肿;均为根管细且多及弯曲的患者。
1.2 方法 采用根管治疗术以解除病痛,治愈根尖周病,修复缺损,保存患牙,恢复功能。通过清除根管内的坏死、坏疽物质,进行适当消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。
2 根管治疗
2.1 根管预备 正确开髓并寻找到根管口对进一步根管治疗尤为重要。根据该患牙的开髓部位、髓腔入口洞形和龋坏的部位进钻,并注意钻针进入的深度、方向和落空感。开髓后应将洞壁修整光滑,使与根管壁连成一线,无凸凹不平。修整时应注意不能将髓壁形成阶台。选择与根管粗细相适应的拔髓针,活髓可斜插拔髓针至近根尖区,90°旋转,完整的一次拔除牙髓。
2.2根管消毒 先用3%双氧水,后用生理盐水或单用生理盐水及其他专用冲洗液冲洗根管。用消毒的纸捻或棉捻擦于根管。根管消毒方法较多,其中以药物消毒最常用。
2.3根管充填 根管治疗术的最后一个步骤是根管充填,它的意义在于消灭手术后遗留下的死腔,隔绝根尖周组织与根管的通连,借助根充材料缓慢而持续的消毒作用,防止再感染。选择长短粗细与预备好的根管相适合的主牙胶尖,标记工作长度,酒精消毒备用。
3 讨论
慢性根尖周炎是根管内由于长期有感染及病源刺激物的存在,根尖周围组织呈现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。根管治疗可以彻底清除根管内感染物,严密充填根臂,作永久性治疗。是通过机械及化学方法去除根管内的感染源。根管充填不仅仅是堵塞作用,还应借助根充材料缓慢持久的消毒作用,使根尖病变得以愈合。
根管治疗操作时细节处理
1、术前x线片(自我保护)
2、根纵裂,无法RCT治疗,只能选择拔牙。X线片显示根管异常;
3、对于X线片仔细判断。例如:牙周膜影响和牙根重叠,误认为是根纵裂,需仔细探查 ;
一、冠方通路建立-定位根管口
去净修复体和龋坏组织:确保剩余牙体组织可修复。
对于剩余的的牙体和修复体是否需要完全去除需要判断是否影响治疗,有时可不去净;
根管治疗后需注意——调颌非常重要。可以建立稳定的标志点(例如根管长度的测量标志点)
二、不破坏髓底解剖结构:
有穿髓点的从穿髓点处进入。没有看见穿髓点的从最大根管口出进入;
髓室底相当于釉牙骨质界交界处(呈现半透明磨砂玻璃样)
考虑牙根遗漏的可能性;
1.牙根牙周膜间隙复杂;
2.根管下端明显变细;
3.诊断丝不在根管中央;
但是避免过度寻找根管导致底穿或者侧穿;
寻找根管有1趋同性2双侧性;
如左上有MB2,则一般右上也有MB2 ;
三、探查根管通畅
先用小号锉,可用预弯锉的方法预弯(轴向向心力偏向)
注意临床上钙化根管其实比较少,可以用G型钻先打开根管口,再用EDTA润滑根管。
还有医生应该注意避免医源性感染:确保稳的支点,防止手滑;
根管预备一定要注意回锉,冲洗必须干净,防止污染层推向根尖,引起扩锉后疼痛;
根管充填时,试主尖必须拍X线片,注意回抽,感觉一下根尖是否有卡抱感;
在使用机扩后,建议选择大一号选择小一锥度的牙胶尖。
根管治疗术一般分为3个步骤,即髓腔预备,根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。
第一步是根管预备,即用特殊的设备和器械,通过机械和化学方法,清除根管内的炎症性内容物,以消除根管内的大部分感染。
第二步是根管消毒,通过物理和化学(药物)方法彻底消除根管内的残余感染。消毒药物置入髓室或根管后,应封闭5~7天,待其充分起效,复诊时如无症状则可进行第三步即根管充填。如复诊时仍有症状或根管内仍与较多分泌物,则不宜充填根管,需再行根管消毒,以免充填后发生炎症反应。
第三步是根管充填,将有消毒作用的药物或材料填入并封闭根管,以阻止感染从根管进入尖周组织。见图5—3。
在根管治疗过程中,医生常常要求患牙在根管治疗术前、术中和术后分别拍X线片,以帮助诊断,了解髓室的位置和根管数目及形态,测量根管工作长度及为日后随访和评价疗效提供对比的依据。
根管治疗术并非都是一次完成治疗,医生往往根据患者临床检查情况,分步分次进行治疗,一般来说,根管治疗要分2~4次就诊才能完成。由于根管治疗术较繁杂,尤其后牙所处的口腔位置以及根管数目多且形态较复杂,需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料,因而,后牙根管治疗术较费时间且费用相对较高些。近几年来由于引进自动化根管预备设备及其配套技术进行根管预备,尤其超声根管预备技术和根管手机驱动扩大器械的预备技术,节省时间、提高效率和减轻术者疲劳,后牙根管治疗得到广泛开展。根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适,通常服用消炎或止痛药可缓解,局部出现肿痛应告知医生处理,牙齿治疗后脆性较大.最好行套冠修复,防止牙齿折裂,延长牙齿的寿命。为什么有的牙补时要来好几次?
人们在请医生补牙时,都希望能1次补好。浅龋、中龋和部分深龋患者,去尽龋坏组织后,无主观症状时,是可以实施立即充填法的。但在深龋患者,过去有主观症状,当去尽龋坏组织后,无论有无自发疼痛都应实施延期充填法,这种情况下补牙就不能1次完成。立即充填法是在备好洞后立即充填,但充填前必须先用刺激性小的药物(如樟脑酚、苯酚、丁香酚等)消毒洞底和洞壁;若洞底无龋坏牙本质,可用氧化锌丁香油黏固粉盖上一层,再用磷酸锌黏固粉垫一层底,最后用永久性材料(如银汞合金等)充填。
延期充填法就是先用药物封在洞底,暂时封药后观察7~10天,如无症状,牙髓活力测试正常,再行充填。此法适用于洞底留有少量坏变组织者。若封药后有轻微的症状,再封药观察3个月,症状消失,牙髓活力测试正常,盖髓后充填。若封药后症状重,有自发痛;或封药后无症状,再观察3个月时症状加重,则均应开放牙髓,做髓病治疗。若龋病发展成牙髓病、根尖周病,治疗就更为复杂。所以,补牙有时1次不能完成